リストカット・根性焼きのヤケド傷跡修正は福岡博多駅前通中央クリニック

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インターネットでのご予約は、本日より2日後以降の希望日と限らせていただきます。
当日または翌日のご予約はお電話でご連絡ください。
メール送信後、担当者よりメールまたはお電話にて24時間以内にご連絡致します｡ 業務上最大3日程お時間をいただく場合がありますので、お急ぎの方はお電話でご連絡ください。（TEL:0120-163-771）
お電話での受付時間は9：30〜20：00となります｡

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■お問い合わせ目的　予約or相談　※

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか？　　※
今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり
過去にご来院ある方で診察券番号わかる方はご記入（半角数字）お願いいたします
No. 診察券Noは、診察券裏面の左上にございます
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■希望日時　メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後の希望日と限らせていただきます。当日、翌日ご希望の場合は、お電話にて承ります。

▼診察当日治療を希望されますか？

ご来院希望予約日時　第1希望日 ※

時間帯　（第1希望来院可能時間） ※

ご来院希望予約日時　第2希望日

時間帯　（第2希望来院可能時間）

ご来院希望予約日時　第3希望日

時間帯　（第3希望来院可能時間）

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■お名前 ※

■年齢　※
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。　保護者同意書
　 歳

■性別　※
男性女性

■メールアドレス (半角英数)※
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

■連絡先（携帯番号） 　※
　

■お住まい（番地不要）　例：福岡県福岡市
　

■ご希望・ご相談治療項目　（複数選択可）　※
リストカット痕根性焼き痕ヤケド痕帝王切開の傷痕ピアスの穴その他傷修正
▼大きさをご記入下さい。
縦の長さ（cm）※ cm
横の長さ（cm）※ cm
■ご相談詳細　（体の部位をご記入ください。ご質問、ご不明な点などあればご記入をお願いします。）

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